2014年，隨著國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》及十八屆三中全會“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”等精神的提出，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥這“三輪驅(qū)動”將駛向何方？連日來，記者專訪業(yè)內(nèi)權(quán)威專家，細(xì)細(xì)拆分上述問題。

　　中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰：京滬醫(yī)保付費(fèi)改革路徑啟示：單一支付方式不夠

　　作為改革中的一項重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)保付費(fèi)方式改革貫穿新醫(yī)改始終。

　　記者(以下簡稱NBD)選取兩種目前最典型的新付費(fèi)方式：總額預(yù)付與DRG(按病種付費(fèi))，專訪了中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰，他首次詳細(xì)解讀上述兩種新付費(fèi)方式在北京 、上海這兩個一線城市中的沿革發(fā)展，以圖為接下來持續(xù)“向縱深發(fā)展”的醫(yī)保付費(fèi)改革提供樣本分析，探究改革可行之道。

　　上海：總額預(yù)付向DRG傾斜

　　NBD:我發(fā)現(xiàn)一個很有意思的事情，北京原來主要是走DRG模式，后來開始向總額預(yù)付的模式傾斜。但上海較早探索了總額預(yù)付，后來卻開始向DRG傾斜，為什么會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象？

　　王虎峰：上海在2000年之后的醫(yī)改過程中，選擇了一個相對較穩(wěn)的策略，主要是從總量的控制開始入手，也就是所謂的總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整。

　　先厘清楚上述兩個方面，詳細(xì)來說，總額控制首先要控制醫(yī)院在醫(yī)療過程當(dāng)中一些不合理增長的因素，力求把整個醫(yī)保費(fèi)用的增長速度控制在一個合理的范圍。

　　再來說同期提出的結(jié)構(gòu)調(diào)整。當(dāng)把總額控制好了以后，類似醫(yī)務(wù)人員報酬等的增長空間從哪里來？這就需要結(jié)構(gòu)調(diào)整，即不僅保障高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。

　　現(xiàn)在再來討論，為什么上海從總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整之后，現(xiàn)在又開始走DRG，細(xì)化付費(fèi)方式。

　　我打個比方，總額預(yù)付就好比“戴上了一頂帽子”，強(qiáng)制降低了醫(yī)保費(fèi)用的增長速度，但在控費(fèi)的同時，還面臨的一個問題是，按照什么樣的標(biāo)準(zhǔn)來為患者提供醫(yī)療服務(wù)，這就需要DRG的細(xì)化功能來發(fā)揮作用。

　　NBD:也就是總額預(yù)付在實(shí)施過程中某種程度上的欠缺，催生了DRG的輔助加入？

　　王虎峰：關(guān)于總額預(yù)付的問題，我再打個比方，比如有甲乙兩家醫(yī)院，在總額預(yù)付之前，甲醫(yī)院服務(wù)扎實(shí)，成本控制精細(xì)，沒有多少水分，而乙醫(yī)院，管理則相對粗放，水分也大。在這種情況下，當(dāng)我們給這兩家醫(yī)院核定醫(yī)?？傤~時，是按照其前幾年的醫(yī)保額度來測算撥付的，顯然會出現(xiàn)對“守規(guī)矩”的甲醫(yī)院不公平的現(xiàn)象，而以往做得不好的乙醫(yī)院，則會更多獲利。這就需要更精細(xì)化的付費(fèi)改革方式加入進(jìn)來。

　　北京：DRG向總額預(yù)付的沿襲

　　NBD:那北京呢？根據(jù)我從北京官方拿到的數(shù)據(jù)，2013年全北京市196家二級以上的醫(yī)院都已實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付。

　　王虎峰：DRG的特點(diǎn)在于相對比較標(biāo)準(zhǔn)、精細(xì)化，但同時，DRG的局限性也特別明顯。要想把DRG持續(xù)做好，牽涉到的第一個問題是，需要現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)資源配置、臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)特別均衡一致。當(dāng)醫(yī)院采用的技術(shù)、治療方案以及本身的硬件設(shè)置配置均各不相同，我們就想用DRG的標(biāo)準(zhǔn)馬上統(tǒng)一起來，是不太現(xiàn)實(shí)的。

　　第二個面臨的問題是，在長期缺乏精細(xì)化管理的前提下，短期內(nèi)指望依靠DRG去解決這個問題，是很有難度的。DRG標(biāo)準(zhǔn)在一個地方的落地生根，需要管理者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同確定。

　　在這種情況下，北京才同步展開了強(qiáng)化總額預(yù)算，以期彌補(bǔ)DRG付費(fèi)方式的不足，因為它不可能在短期內(nèi)做到全覆蓋，并且發(fā)揮出全部的優(yōu)勢。

　　NBD:就北京和上海的的試點(diǎn)情況，您認(rèn)為接下來的醫(yī)保付費(fèi)改革具體該怎么走？

　　王虎峰：從上海、北京兩個地方的醫(yī)保付費(fèi)改革實(shí)踐來看，單一支付方式肯定不夠。醫(yī)保改革這幾年雖然取得了很快的進(jìn)展，但未來精細(xì)化的管理、人性化的服務(wù)、安全可持續(xù)的多種付費(fèi)方式的綜合，才是醫(yī)保付費(fèi)方式改革的大方向。

　　中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南：破除以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)有競爭格局待打破

　　如何破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直是新醫(yī)改探索的重要方向之一。

　　財新網(wǎng)一篇關(guān)于農(nóng)工黨今年“兩會 ”提案的報道顯示，根據(jù)統(tǒng)計，各級各類醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例平均在30%~46%，村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在80%以上，這不僅導(dǎo)致了藥價虛高，加重了看病貴，同時也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。

　　記者專訪中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南，深入探討破除以藥補(bǔ)醫(yī)，從而推進(jìn)公立醫(yī)院根本性變革的可行辦法。

　　以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制待終結(jié)

　　NBD:上世紀(jì)50年代，中國開始實(shí)施以藥補(bǔ)醫(yī)政策，據(jù)您了解，當(dāng)時是出于哪些因素的考慮，開始推廣這項補(bǔ)償政策？

　　蔡江南：上個世紀(jì)80年代以前，這一政策并未造成不良影響，因為當(dāng)時醫(yī)務(wù)人員工資由財政全額負(fù)擔(dān)，收入和醫(yī)院收入沒有直接關(guān)聯(lián)。

　　這種補(bǔ)償方式的形成，有其歷史的原因，但隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，這種補(bǔ)償方式的弊病越來越大了，帶來了很多的消極的副作用。

　　NBD:您指的消極的副作用主要是指哪些方面？

　　蔡江南：首先，以藥補(bǔ)醫(yī)使得醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤，不規(guī)范的診療行為難以避免，一部分原本有技術(shù)、有能力為百姓服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作人員失信于民。而且，在以藥補(bǔ)醫(yī)政策下，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)院都沒有動力主動降低成本。

　　NBD:就目前的情況來看，我們已經(jīng)就取消以藥補(bǔ)醫(yī)作出了哪些有益的探索？

　　蔡江南：現(xiàn)在的情況是以試點(diǎn)為主，舉例來看，大家了解比較多的就是北京包括友誼、朝陽等公立醫(yī)院已經(jīng)試點(diǎn)取消了15%的藥品加成，還有就是增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。但一是實(shí)施的范圍仍不夠廣泛，二是雖然短期內(nèi)把藥費(fèi)降下來，提升了服務(wù)費(fèi)，但這樣的話，會形成一個藥物價格的低谷，又會有很多病人跑到三甲醫(yī)院來配藥，耗費(fèi)本應(yīng)致力解決疑難病癥的醫(yī)療資源。

　　醫(yī)院競爭格局待打破

　　NBD:您認(rèn)為公立醫(yī)院改革接下來該怎么走？

　　蔡江南：由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制內(nèi)的所有重要問題，都與公立醫(yī)院的問題密不可分，因此公立醫(yī)院改革必將成為下一階段醫(yī)改的突破口和攻堅點(diǎn)。從數(shù)據(jù)上來看，我們目前大約90%的醫(yī)院床位在公立醫(yī)院。這表明我國目前的醫(yī)療服務(wù)業(yè)仍然是一個政府高度壟斷的行業(yè)。

　　在世界歷史上，還沒有過一個像我國如此巨大規(guī)模的依靠財政養(yǎng)活的公立醫(yī)院系統(tǒng)。如果我們的財力做不到的話，必然會出現(xiàn)掛著公立醫(yī)院的招牌，干著卻不是公立醫(yī)院的事情。

　　而且，我們目前的公立醫(yī)院，從全國平均來看，大約只有10%的收入來自于政府，其余90%依靠醫(yī)院自己創(chuàng)收，即從醫(yī)保的支付和病人直接付款獲得。這種收入結(jié)構(gòu)與許多國家的民營非營利性醫(yī)院一樣。

　　因此，如果我們還希望保留一些名副其實(shí)的公立醫(yī)院，就只能減少公立醫(yī)院的數(shù)目，從而才有可能依靠政府財政支出將這些醫(yī)院打造成真正的公立醫(yī)院。

　　未來應(yīng)該盡快打破現(xiàn)有的競爭格局，希望社會醫(yī)院將來能夠占到我國所有醫(yī)院的50%，而公立醫(yī)院大約占30%，民營醫(yī)院20%。

　　社會醫(yī)院能夠真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會化：其收入來自社會，用于社會。醫(yī)療資源社會化的最重要表現(xiàn)還在于，除了保留部分住院醫(yī)生外，將大部分醫(yī)生和門診服務(wù)分離出去，這樣醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系成為一種彈性的簽約合同關(guān)系。與此同時，醫(yī)療設(shè)備也實(shí)現(xiàn)社會化，可以讓許多獨(dú)立的簽約醫(yī)生使用。因此，公立醫(yī)院改革的出路和途徑在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會化。

　　醫(yī)改專家、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲 ：醫(yī)改要啃硬骨頭綜合改革才能取得實(shí)效

　　從十八屆三中全會 《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》出臺之后，記者注意到，國家衛(wèi)計委在官方網(wǎng)站率先公布安排的典型動作，是關(guān)于“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”。

　　去年12月，衛(wèi)計委主任李斌在《求是》發(fā)表署名文章，稱“隨著改革的開展，觸及的深層次矛盾和問題越來越多，難度越來越大。當(dāng)前，要把縣級醫(yī)院改革作為重點(diǎn)，加快改革步伐，力爭用3年的時間全面完成，切實(shí)發(fā)揮好縣域內(nèi)龍頭醫(yī)院作用。”

　　去年“兩會”期間，醫(yī)改專家、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲在記者專訪時表示，基層醫(yī)改已經(jīng)取得了很大的成績，大規(guī)模推廣公立醫(yī)院改革的時機(jī)也已成熟。

　　今年“兩會”，記者再次專訪李玲，一探基層醫(yī)改的邏輯所在。

　　基層醫(yī)改成績已很明顯

　　NBD:根據(jù)我梳理的信息，從十八屆三中全會以來，國家衛(wèi)計委就不止一次將 “基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”提升至一個顯著的位置。去年“兩會”時您對我說，基層醫(yī)改已經(jīng)取得了很大的成績，在您看來，衛(wèi)計委為何依舊選擇重點(diǎn)布局基層改革？

　　李玲：如我去年所說，事實(shí)上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革是醫(yī)改最大的亮點(diǎn)之一。3年醫(yī)改的重點(diǎn)就在農(nóng)村，這是保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制。

　　我覺得在中國幅員這么遼闊的一個地方，3年時間基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)換了機(jī)制，就是前面講到的，過去趨利、創(chuàng)收、以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機(jī)制現(xiàn)在變成了公益性的新機(jī)制，這是了不得的事情。

　　而且要建這樣一個機(jī)制是綜合性的改革，它涉及到政府的投入、人事制度、分配制度和監(jiān)督管理制度，所以，它是一個系統(tǒng)工程。

　　我一直對基層醫(yī)改非?？春?，不僅僅是說基層醫(yī)改以后老百姓得到了多大的福利，我還覺得這幾乎是在全世界都不可能做到的一件事，在中國做成了。

　　但醫(yī)改當(dāng)中的問題不僅僅暴露在基層中，而且基層占的比例還非常低，何況基層已經(jīng)把醫(yī)改的路都探出來了，現(xiàn)在醫(yī)改的重點(diǎn)應(yīng)該是公立醫(yī)院，一味折騰基層沒什么用的。

　　NBD:衛(wèi)計委主任李斌在《求是》署名文章中提出的“力爭用3年的時間全面完成縣級醫(yī)院改革”，您覺得這個時間進(jìn)度可操作性強(qiáng)嗎？

　　李玲：我相信接下來會進(jìn)一步加快改革的進(jìn)度。值得一提的是，現(xiàn)在惡性傷醫(yī)事件成了改革的動力，尤其是去年到今年以來，醫(yī)患糾紛不斷升級，暴露出的問題就是，必須改革，不改不行。

　　綜合改革出實(shí)效

　　NBD:您認(rèn)為接下來醫(yī)改的路該怎么走？

　　李玲：改革是一個體系，應(yīng)該說叫整體改，齊步走才能解決問題。而且，這個問題不能再以試點(diǎn)、探索作為不加快改革的借口。醫(yī)改確實(shí)是一塊硬骨頭，得下決心才行。

　　NBD:啃這塊硬骨頭的核心是什么？

　　李玲：把醫(yī)院創(chuàng)收的機(jī)制給拿掉，然后建立公益性運(yùn)行機(jī)制，這才是改革核心。醫(yī)院不能整天像做買賣一樣琢磨著怎么賺錢。

　　NBD:細(xì)節(jié)上的操作辦法呢？比如現(xiàn)在常見的增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整服務(wù)價格可行嗎？

　　李玲：這些都是細(xì)節(jié)，現(xiàn)在要從制度上發(fā)力，涉及到政府的辦醫(yī)方向，未來醫(yī)保怎么投入，以及醫(yī)務(wù)人員、人事制度、分配制度、考核制度，還有藥品生產(chǎn)的流通制度以及監(jiān)督管理制度建設(shè)等。

　　未來的大方向是，明確這是綜合改革，需要一攬子政策的組合，在明確既定目標(biāo)的前提下，同時展開后續(xù)的改革。

　　記者微論

　　我們需要什么樣的醫(yī)改？

　　一開始跟蹤新醫(yī)改的時候，每每國務(wù)院或者某部委出臺了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面的新政，我就很雀躍——好似每一次新政的出臺，都意味著醫(yī)改有了進(jìn)展。

　　但事實(shí)上，依舊有很多利益的桎梏沒有被打破。讓我們回歸一個最原始，也是最簡單的問題：我們究竟需要什么樣的醫(yī)改？

　　這要先從醫(yī)生的角度說開去，即最近廣受關(guān)注的暴力傷醫(yī)話題。一提到暴力傷醫(yī)，我不由會想，為何病患家屬會采取極端的方式來激化矛盾？其中一個不容忽視的問題是，醫(yī)患間缺乏有效溝通，也缺乏基本的信任。

　　為何醫(yī)患之間的信任感如此脆弱？一名曾在北京就醫(yī)的外地患者向我表示，自己排了兩天一夜的隊，好不容易等到主任專家看一眼自己的孩子，但由于看病的人太多，“看了不到5分鐘就出來了”。窺一斑而見全貌，醫(yī)患之間的信任感破碎不難理解。

　　再來反思醫(yī)生的坐診質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。

　　3月6日的 “衛(wèi)生計生事業(yè)改革發(fā)展”發(fā)布會上，國家衛(wèi)生計生委主任李斌透露，“我到基層去調(diào)研的時候，有的院長跟我講，現(xiàn)在醫(yī)院里面的一、二、三級的護(hù)理，價格是多少？每天7元、5元、3元，低得可憐。就是24小時的特級護(hù)理，這個價格也只有30元左右。”

　　面對如此低廉的醫(yī)療服務(wù)價格，甚至連基本手術(shù)費(fèi)服務(wù)價格都很“寒磣”，嚴(yán)重背離醫(yī)務(wù)人員的勞動價值的情況下，要想造就優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療行為，恐為難事。

　　回歸到初始的問題，我們究竟需要什么樣的醫(yī)改？從醫(yī)生的角度來說，需要的是公平，而要想實(shí)現(xiàn)公平，需要醫(yī)療服務(wù)價格體系的調(diào)整、激勵機(jī)制的調(diào)整、醫(yī)藥購銷鏈的調(diào)整，以及機(jī)制的根本性變革。

?　　這一系列從2009年新醫(yī)改面世時就亟待解決的問題，截至目前，仍在解決當(dāng)中。

　　我們需要什么樣的醫(yī)改，往簡單里說，就是“公平”的醫(yī)改。醫(yī)生需要公平，醫(yī)院需要公平，患者更需要公平。

　　如何借十八屆三中全會以及全國“兩會”的東風(fēng)，將醫(yī)改進(jìn)程中的多個利益方調(diào)和均衡起來，進(jìn)而打破種種限制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系中的人人平等？我們拭目以待。

　　縣級公立醫(yī)院改革要點(diǎn)

　　規(guī)劃目標(biāo)

　　統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，其中破除以藥補(bǔ)醫(yī)是縣級公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

　　試點(diǎn)

　　縣級醫(yī)院改革試點(diǎn)縣已有311個，今年增加700個試點(diǎn)縣，到年末達(dá)到1011個試點(diǎn)地區(qū)

　　措施

　　鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式，取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道